1. ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) được sử dụng để mô tả các bệnh lan truyền bởi quan hệ tình dục.

Nhiều BLTQĐTD cũng có thể lây truyền đến thai nhi trong tử cung bởi việc lan truyền qua bánh nhau hoặc con đường xuyên qua ống đẻ và qua việc bú mẹ trong giai đoạn sơ sinh.

Các vi sinh vật liên quan sẽ thích nghi để tăng trưởng trong đường sinh dục và hiện diện trong các chất tiết của cơ thể hoặc trong máu. Có một BLTQĐTD làm gia tăng nguy cơ cùng nhiễm với những BLTQĐTD khác; vì vậy, phải thực hiện sàng lọc đầy đủ cho mọi bệnh nhân có chẩn đoán là mới bị BLTQĐTD. ^[2]

Việc lây truyền qua đường tình dục có thể dẫn đến những hậu quả khác nhau, bao gồm hiếm muộn-vô sinh, ung thư, và thậm chí tử vong. BLTQĐTD là nguyên nhân thường gặp nhất của hiếm muộn-vô sinh mà có thể phòng ngừa, BLTQĐTD đi kèm mạnh mẽ với thai ngoài tử cung. Nguy cơ của virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Human immunodeficiency virus-HIV) có thể đi kèm với một số BLTQĐTD làm cho việc ngăn ngừa, sàng lọc và điều trị hiệu quả các BLTQĐTD trở thành một vấn đề y tế ưu tiên.

BLTQĐTD cũng có thể gây thiệt hại cho cá nhân, dẫn đến đau, khó chịu, và tâm trạng căng thẳng trong các quan hệ riêng tư.

Hầu hết các BLTQĐTD cần phải có sự tiếp xúc da-kề-da hoặc trao đổi các dịch cơ thể để có lây truyền.

Giao hợp ngả hậu môn tạo ra nguy cơ đặc biệt cao, do các mô ở trực tràng dễ rách vỡ, và các vi sinh vật có thể lan truyền qua các chỗ rách vỡ này. 

Nhiều BLTQĐTD có thể lây qua tiếp xúc miệng-sinh dục. Một số bệnh nhân có nhận thức sai lầm rằng, kiểu tiếp xúc tình dục này không phải là hành vi có nguy cơ, hoặc cho rằng họ không hoạt động tình dục khi tham dự vào hành vi này.

Việc đánh giá về các BLTQĐTD phải là một bộ phận thường quy của chăm sóc sức khỏe phụ nữ. ^[1]

2. CÁC XEM XÉT CHUNG

-Các bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp nhất là bệnh Lậu, Giang mai, Sùi mào gà-đi kèm với HPV (Human Papiloma Virus), nhiễm Chlamydia sinh dục, nhiễm virus Herpes sinh dục, viêm âm đạo do Trichomonas, bệnh Hạ cam, U hạt vùng bẹn, bệnh Ghẻ, bệnh Rận mu, và bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn (trong số những phụ nữ có quan hệ tính dục với phụ nữ).

-Tuy nhiên, bệnh nhiễm Shigella; viêm gan virus A, B, và C; bệnh nhiễm amíp (amebiasis); bệnh nhiễm Giardia lamblia; bệnh nhiễm Cryptosporidium; bệnh nhiễm Salmonella; và bệnh nhiễm Campylobacter cũng có thể lây truyền qua đường tình dục (miệng-hậu môn), đặc biệt ở nam giới có quan hệ tình dục với nam giới.

-Cả tình dục đồng giới và tình dục khác giới đều có những yếu tố nguy cơ lây truyền HIV.

-Tất cả các bệnh lây truyền qua đường tình dục có các pha dưới mức lâm sàng hoặc pha tiềm thời đóng vai trò quan trọng trong việc tồn tại kéo dài nhiễm hoặc trong việc lây truyền từ người bị nhiễm (nhưng phần lớn không có triệu chứng) đến người khác. Thường gặp sự nhiễm đồng thời nhiều vi sinh vật khác nhau.

-Việc nhiễm trùng biểu hiện điển hình theo một hoặc nhiều cách, mỗi nhiễm trùng lại có chẩn đoán phân biệt khác nhau, phải gợi ý làm các test chẩn đoán phù hợp. ^[5,6]

3. CÁC NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN CHUNG

-Nhiều BLTQĐTD là không có triệu chứng ở phụ nữ, hoặc không có triệu chứng trong suốt các giai đoạn khởi đầu. Vì vậy, việc hỏi một bệnh sử tình dục xuyên suốt và việc khám thực thể có tầm quan trọng trong việc phát hiện sự hiện diện của một BLTQĐTD. Có khoảng 20% đến 50% bệnh nhân bị một BLTQĐTD có một nhiễm trùng cùng lúc (đồng nhiễm); vì vậy, khi khẳng định một bệnh nhiễm trùng, phải nghi ngờ những bệnh nhiễm trùng khác.

-Khi khám thực thể:

+Phải đánh giá vùng bẹn về các phát ban (sẩn), các tổn thương, và hạch.

+Phải xem xét tỷ mỉ âm hộ, tầng sinh môn và quanh hậu môn để tìm các tổn thương hoặc loét, và sờ nắn để tìm sự dày lên hoặc sưng phồng.

+Phải đánh giá các tuyến Bartholin, các ống Skene, và niệu đạo, do các vị trí này thường là các vị trí nhiễm lậu cầu (Gonorrhoeae). Ở các bệnh nhân có các triệu chứng đường tiểu, phải vắt (bóp) nhẹ niệu đạo để tìm xem có chất xuất tiết không.

+Phải xem xét tỷ mỉ âm đạo và cổ tử cung để tìm tổn thương hoặc chất xuất tiết bất thường. Các dấu hiệu của nhiều BLTQĐTD có thể có đặc trưng bởi loét sinh dục hoặc nhiễm trùng cổ tử cung (viêm cổ tử cung), niệu đạo (viêm niệu đạo), hoặc cả hai.

+Nếu bệnh nhân có tham dự giao hợp ngả hậu môn, phải xem xét trực tràng là một vị trí nhiễm trùng tiềm năng.

+Cuối cùng, phải đánh giá khoang miệng, cổ tử cung và các hạch bạch huyết khác, nếu phù hợp, dựa trên kiểu giao hợp mà bệnh nhân mô tả. ^[1].

4. SÀNG LỌC

4.1.Khuyến cáo sàng lọc

Việc sàng lọc (tầm soát) BLTQĐTD ở phụ nữ không có thai tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân và sự đánh giá về các yếu tố nguy cơ (Bảng 1).

Khi một bệnh nhân được chẩn đoán là viêm cổ tử cung, bệnh nhân cũng phải được sàng lọc tìm bệnh viêm vùng chậu, nhiễm Chlamydia, Gonorrhoeae (Lậu cầu), viêm âm đạo do vi khuẩn, nhiễm Trichomonas, và điều trị nếu cần thiết.

Một phụ nữ được chẩn đoán là viêm vùng chậu phải được làm xét nghiệm tìm nhiễm Chlamydia, Lậu cầu và HIV.

Bảng 1. Khuyến cáo sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục theo ACOG

ACOG: Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ ^[1]

Có một người bạn tình có nhiều tiếp xúc: nghĩa là người bạn tình này có nhiều quan hệ tình dục với nhiều người khác.

4.2. Sàng lọc và dự phòng

Tất cả những người đã làm test đã tìm ra các BLTQĐTD đều phải được sàng lọc (tầm soát) thường quy để tìm nhiễm HIV, bằng cách sử dụng test HIV-nhanh (nếu những bệnh nhân này không thể theo dõi các kết quả thu được bằng các phương pháp chuẩn) hoặc sự khuếch đại nucleic acid được theo sau bởi huyết thanh khẳng định (nếu có khả năng nhiễm HIV nguyên phát) khi có chỉ định.

Những bệnh nhân mà đã được chẩn đoán và điều trị các BLTQĐTD (đặc biệt là Chlamydia hoặc bệnh Lậu) đều có nguy cơ tái nhiễm cao và phải được khuyến khích sàng lọc lại tìm các BLTQĐTD vào lúc 3 tháng kể từ khi có chẩn đoán các bệnh BLTQĐTD lúc đầu.

Những bệnh nhân không có triệu chứng thường yêu cầu tầm soát các BLTQĐTD vào thời điểm bắt đầu một quan hệ tình dục mới (ví dụ: sắp lập gia đình, có người bạn tình mới). Phải đề nghị làm test HIV và test huyết thanh viêm gan B cho tất cả các bệnh nhân như vậy.

Ở những phụ nữ hoạt động tình dục mà gần đây không được sàng lọc, khuyến cáo làm test Papanicolaou cổ tử cung và test khuếch đại nucleic acid của một mẫu nước tiểu để tìm Gonorrhoeae và Chlamydia. ^[5,6]

Trong số những người nam có quan hệ tình dục với người nam, khuyến cáo sàng lọc bổ sung để tìm giang mai; viêm gan A; bệnh lậu ở niệu đạo, hầu họng, và trực tràng; cũng như tìm Chlamydia ở niệu đạo và trực tràng. Test khuếch đại nucleic acid đã được Cơ quan quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận để làm test nước tiểu tìm Gonorrhoeae hoặc Chlamydia. Tuy nhiên, ở nhiều phòng xét nghiệm, việc sử dụng test khuếch đại nucleic acid của các chất tiết ở trực tràng và hầu họng đã không được công nhận có giá trị.

Không có các khuyến cáo nhằm sàng lọc cho nam giới quan hệ tình dục khác giới để tìm chlamydia niệu đạo, tuy nhiên điều này có thể được cân nhắc ở các phòng khám bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD clinics), các phòng khám tuổi vị thành niên, hoặc các cơ sở cải tạo, cai nghiện.

Tính định kỳ của việc sàng lọc sau đó tùy thuộc vào nguy cơ tình dục, tuy nhiên, hầu hết việc sàng lọc phải được đề nghị ít nhất hàng năm đối với người trưởng thành có hoạt động tình dục (đặc biệt cho những người ≤ 25 tuổi).

Vấn đề tiêm phòng vaccine: Nếu chưa có miễn dịch, khuyến cáo việc tiêm phòng vaccine viêm gan B cho mọi người trưởng thành có hoạt động tình dục, và tiêm phòng viêm gan A cho những nam giới có quan hệ tình dục với nam. Phải đề nghị tiêm phòng vaccine chống HPV cho những người từ 9 đến 26 tuổi. ^[5,6]

Bên cạnh việc sàng lọc các bệnh nhân bị các BLTQĐTD không có triệu chứng, các chiến lược khác để ngăn ngừa việc lây truyền thêm bao gồm việc đánh giá các bạn tình và cho tiêm phòng trước khi phơi nhiễm đối với các bệnh BLTQĐTD có thể dự phòng, cho các cá thể có nguy cơ; các chiến lược khác bao gồm việc sử dụng thường xuyên bao cao su cho cả nam và nữ.

Đối với mỗi bệnh nhân, có một hoặc nhiều sự tiếp xúc tình dục (tại chỗ), ví dụ miệng, âm đạo, hậu môn, cần phải được chẩn đoán và điều trị. Điều trị nhanh chóng các tiếp xúc tại chỗ này bằng cách cho kháng sinh cho mỗi trường hợp cụ thể nhằm phân phối đến mọi tiếp xúc tình dục (liệu pháp phân phối-bệnh nhân) là một chiến lược quan trọng để ngăn ngừa thêm việc lây truyền và ngăn ngừa sự tái nhiễm trong từng trường hợp cụ thể.

Cần nhớ rằng, các chất diệt tinh trùng bôi âm đạo và các bao cao su có chứa nonoxynol - 9 không cung cấp thêm việc bảo vệ chống lại các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Việc cắt bao quy đầu ở nam giới đã cho thấy là bảo vệ chống lại sự mắc phải HIV và HPV ở người nam có quan hệ tình dục khác giới với các bạn tình-bị nhiễm HIV.

Việc bắt đầu sớm liệu pháp chống retrovirus ở những người bị nhiễm HIV có thể phòng ngừa sự mắc phải HIV ở một bạn tình không bị nhiễm. Cũng vậy, việc điều trị dự phòng trước khi phơi nhiễm với viên thuốc ngày uống 1 viên chứa tenofovir + emtricitabine (once-daily pill containing tenofovir plus emtricitabine) đã cho thấy có hiệu quả dự phòng nhiễm HIV trong số những nam giới nguy cơ cao có quan hệ tình dục với nam. ^[5,6]

Nguy cơ phát triển một bệnh lây truyền qua đường tình dục sau một sự xâm hại tình dục (hiếp dâm) thì khó để xác định một cách đúng đắn, do các tỷ lệ cao của các viêm nhiễm cơ bản và do khó theo dõi. Các nạn nhân bị hiếp dâm có thể bị viêm nhiễm mắc phải bởi N. gonorrhoeae; Chlamydia trachomatis; Trichomonas vaginalis; và viêm âm đạo do vi khuẩn.

Phải đánh giá các nạn nhân trong vòng 24 giờ sau khi bị hiếp dâm, và phải thực hiện các test khuếch đại nucleic acid tìm N gonorrhoeae và C trachomatis. Thu thập các chất tiết của âm đạo để tìm Trichomonas soi tươi và nuôi cấy, hoặc làm point-of-care test (POCT) [còn gọi là bedside test, được định nghĩa là làm test chẩn đoán y khoa vào thời gian chăm sóc hoặc gần điểm chăm sóc- nghĩa là, vào thời điểm và nơi chốn chăm sóc bệnh nhân]. Nếu có khí hư hiện diện, nếu có ngứa, hoặc nếu các chất tiết có mùi hôi, phải soi tươi để tìm nấm Candida và viêm âm đạo do vi khuẩn. Ngoài ra, phải lấy một mẫu máu để làm ngay test huyết thanh tìm giang mai, viêm gan virus B, và HIV. Khám theo dõi tìm các bệnh lây truyền qua đường tình dục phải được lặp lại trong vòng 1 – 2 tuần, vì vào thời điểm khám ban đầu, các nồng độ của các vi sinh vật gây nhiễm có thể không đủ để tạo ra một test dương tính.

+Nếu đã cho điều trị dự phòng (có thể bao gồm việc tiêm phòng vaccine viêm gan B sau khi phơi nhiễm mà nạn nhân không có globulin miễn dịch viêm gan B; điều trị nhiễm chlamydia, gonorrhoeae, hoặc trichomonas; và thuốc ngừa thai khẩn cấp), chỉ làm lại các test nếu như nạn nhân có các triệu chứng.

+Nếu không cho điều trị dự phòng, phải theo dõi nạn nhân cụ thể này trong 1 tuần nhằm mục đích có thể điều trị nếu có bất kỳ test nào dương tính. Theo dõi việc làm test huyết thanh tìm giang mai và nhiễm HIV phải được thực hiện ở tuần thứ 6, 12, 24 nếu như test ban đầu âm tính. Tính hữu ích của việc điều trị có cơ sở (presumptive therapy) vẫn còn tranh cãi, một số tác giả cho rằng tất cả các nạn nhân đều cần được điều trị, một số khác lại cảm thấy chỉ nên giới hạn việc điều trị này ở những nạn nhân mà không thể bảo đảm việc theo dõi hoặc đối với những nạn nhân yêu cầu điều trị (giang mai và HIV).

+Mặc dù đã có báo cáo về việc chuyển đổi huyết thanh sang HIV sau khi bị hiếp dâm, khi đây là nguy cơ duy nhất đã được biết, người ta tin rằng nguy cơ này là thấp. Khả năng lây truyền HIV từ việc giao hợp ngả âm đạo hoặc ngả hậu môn khi nguồn HIV dương tính đã được biết là 1/1000 với ngả âm đạo và 5/1000 với ngả hậu môn. Mặc dù liệu pháp dự phòng chống retrovirus chưa được nghiên cứu trong bối cảnh hiếp dâm này, Cơ quan về các Dịch vụ Sức khỏe và Con người Hoa Kỳ (U S Department of Health and Human Services) khuyến cáo thiết lập ngay lập tức việc điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV với liệu pháp hoạt tính cao chống retrovirus nếu như nạn nhân yêu cầu được điều trị trong vòng 72 giờ từ khi bị hiếp dâm, kẻ hiếp dâm được biết là có HIV dương tính, và việc phơi nhiễm cho thấy nguy cơ lây truyền là có thật. ^[5,6]

Khoảng 2% các nạn nhân bị hiếp dâm là người có thai, và hầu hết các trường hợp bị hiếp dâm xảy ra trước 20 tuần tuổi thai. Thường ít gặp chấn thương đi kèm với phụ nữ có thai.

Bảng 2 là hướng dẫn để ngăn ngừa các BLTQĐTD ở những nạn nhân bị hiếp dâm. ^[4]

Bảng 2. Hướng dẫn ngăn ngừa các BLTQĐTD ở nạn nhân bị hiếp dâm

^a Cũng có hiệu quả với viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginalis).

(Nguồn: Trung tâm Phòng và Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ: Hướng dẫn điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục 2010.) ^[4]

Tóm tắt

Dự phòng các BLTQĐTD bao gồm giáo dục bệnh nhân về việc trì hoãn hoạt động tình dục (không giao hợp sớm), giới hạn số bạn tình và sử dụng bao cao su.

Đối với một số BLTQĐTD, kể cả nhiễm HPV và viêm gan B, có thể tiêm phòng HPV và viêm gan B để làm giảm hoặc ngăn ngừa việc lây truyền.

Việc khai báo bệnh nhân là một phần quan trọng của việc dự phòng. Khi một BLTQĐTD được chẩn đoán, một hoặc những bạn tình của bệnh nhân cũng phải được đánh giá. Ở Hoa Kỳ, những ca nhiễm lậu cầu, chlamydia và giang mai phải được báo cáo cho cơ quan y tế địa phương.

Việc điều trị cho bạn tình nam là quan trọng trong việc ngăn ngừa tái nhiễm. Phải luôn khuyến khích những người bạn tình có được sự đánh giá y khoa cho riêng họ. ^[1].

Các thầy thuốc và nhân viên y tế có vai trò thiết yếu trong việc dự phòng và điều trị các BLTQĐTD. Vai trò của người thầy thuốc và nhân viên y tế là hiểu biết về vi khuẩn học của các BLTQĐTD nhằm chẩn đoán và điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Việc điều trị nhắm đến làm giảm các triệu chứng và dự phòng các di chứng trong tương lai, cũng như dự phòng việc lây truyền cho người khác, chỉ dẫn và tư vấn thích hợp cho bệnh nhân, vì trụ cột của việc dự phòng là thông qua việc sửa đổi lối sống và hành vi. Nhiều nghiên cứu thuần tập đã cho thấy tác dụng bảo vệ của các bao cao su nam và nữ trong việc dự phòng phần lớn các BLTQĐTD. ^[1]

Khi nào thì tham khảo ý kiến chuyên gia

-Những bệnh nhân có chẩn đoán mới bị HIV.

-Những bệnh nhân có các bệnh lây truyền qua đường tình dục dai dẳng, khó trị, tái phát, đặc biệt là khi nghi ngờ có kháng thuốc. ^[5,6]

Bs. Nguyễn Gia Định

Tài liệu tham khảo

1.Beckmann Charles R.B. et al. (2014). “Sexually Transmitted Diseases”. In: Obstetrics and Gynecology. Seventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins; ACOG. Ch. 29; pp.265-275.

2.DeCherney Alan H et al. (2013). “Benign disorder of the vulva & vagina”. In: CURRENT Diagnosis & Treatment. Obstetrics & Gynecology. McGrawHill LANGE, 11th Edition. Ch. 39; pp. 628-631.

3.DeCherney Alan H et al. (2013). “Sexually Transmitted Diseases & Pelvic Infections”. In: CURRENT Diagnosis & Treatment. Obstetrics & Gynecology. McGrawHill LANGE, 11th Edition. Ch. 43; pp. 701-731.

4.Leveno Kenneth J. et al. (2013). “Sexually Transmitted Diseases”. In: Williams Manual of Pregnancy Complications. International Edition. McGrawHill. Ch. 83; pp.441-449.

5.Papadakis Maxine A. et al. (2013). “Sexually Transmitted Diseases”. In: : CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. McGrawHill LANGE. Ch. 30; pp. 1290-1291.

6.Papadakis Maxine A. et al. (2016). “Sexually Transmitted Diseases”. In: : CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. McGrawHill LANGE. Ch. 30; pp. 1281-1283.